肺栓塞治疗指南精简版

肺栓塞指南精简版

1.危险因素

遗传性因素

获得性因素

2.确诊

方法包括：CTPA、V/Q显像、MRPA、肺动脉造影。其中V/Q显像，MRPA可用于肾功能受损、造影剂过敏、妊娠患者。

3.求因

对于疑似遗传缺陷的患者，需要评估指标包括：血栓发生年龄＜50岁、少见栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTA、口服避孕药相关VTE及华法林治疗相关的血栓栓塞征症等，家族史包括但不限于：≥2个父系或母系的家族成员发生有（无）诱因的VTE。

需要筛查的指标包括：

（1）抗凝蛋白：包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S是血浆中重要的生理性抗凝血蛋白。

（2）抗磷脂综合征相关检测：包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体，其他检查包括抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体等。

（3）易栓症相关基因检测

4.危险分层综合评估

（1）高位PTE 休克和低血压为主要表现。收缩压低于90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。

（2）中危PTE 血流动力学稳定，但存在右心功能不全的影像学证据和或心脏生物标志物升高为中危组。中高危：RVD+心脏生物标志物同时存在。中低危：RVD/心脏标志物升高。RVD诊断标准：右心室扩张、右心室游离壁运动幅度减低、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣环收缩期位移减低（＜17mm）。心脏生物标志物包括BNP、NT-proBNP 肌钙蛋白。

（3）低危组：不存在上述情况。

推荐意见

疑诊

1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分对急性PTE进行疑诊的临床评估。

2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。

3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查。

4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。

确诊

1.疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略。

2.血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE。如无条件或不适合行CTPA检查建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和或发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗；建议行肢体CUS，如发现DVT证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗；在临床情况稳定后，行相关检查明确诊断。

3.血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的检查手段，如存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏，肾功能不全，妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像，MRPA。

求因

1.急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。

2.不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。

3.年龄相对较轻（＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。

4.家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。

危险分层

1.建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分期危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义非高危。

2.血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和或心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。

治疗

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。

抗凝治疗

1.临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗。

2.一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。

3.急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝葵钠、负荷剂量的利伐沙班或阿哌沙班。

4.急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0到3.0,达标后停用胃肠外抗凝。

5.急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量，若选择达比加群酯或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d。

抗凝疗程

1.有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。

2.危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。

3.特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险降低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。

4.特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险以决定是否继续进行抗凝治疗。

偶然发现或亚段PTE的处理

1.无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

2.亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

3.亚段PTE（无症状且无下肢近段DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

复发性PTE或DVT的抗凝治疗

1.抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因。

2.实用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗。

3.接受长期LWMH抗凝治疗过程中出现复发，建议增加LWMH的剂量。

急性PTE的溶栓治疗

1.急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。

2.急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。

3.急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注。

4.急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。

急性PTE的介入治疗

1.急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，若经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。

2.低危PTE不推荐导管介入治疗。

3.已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。

特殊情况下的PTE的治疗

1.妊娠期疑诊急性PTE：建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE，建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理，3如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像。

2.妊娠合并急性PTE治疗：妊娠期间抗凝药物首选低分子肝素，产后建议切换为华法林，溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE。

3.恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值

4.活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予低分子肝素抗凝治疗至少3-6个月

5.活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终身抗凝。

急性PTE合并出血

1.急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。

2.活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。

3.如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

围手术期PTE

1.围手术期并发急性高危PTE：若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗；若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。

2.对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术，如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在数千5d停用华法林并进行桥接抗凝。如接受胃肠外抗凝，或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在数千4-6h停用。如使用LWMH，建议在数千大约24小时停用，术后24小时重新启用。如进行高出血风险手术，建议在术后48-72小时重新启用。如使用DOACs抗凝：需要在数千暂时中毒DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs。

PTE合并右心栓

1.建议首选心脏彩超进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病。

2.右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险。

3.体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗。

4.在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险，骑跨于卵圆孔的右心血栓等。

血小板减少合并PTE

1.对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因。

2.若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具：4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因。如为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，课除外HIT。4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。

3.若诊断HIT，建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。HIT早期不推荐应用华法林进行初始治疗。当血小板恢复至150×109/L以上时，可启用小剂量华法林，胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR。

4.HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周，HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月。

CTEPH

1.疑诊CTEPH患者：推荐首选V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH，V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA，右心导管和肺动脉造影。