变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）

变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘(简称哮喘)和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病并不少见，但临床上常被误诊或漏
诊；而早期诊断、及时给予恰当治疗，可控制病情，防止不可逆性支气管肺部损害的发生。事实上，其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称变应性支气管肺真菌病(allergic bronchopulmonary mycosis,ABPM)。近年来，针对
因气道内真菌定植诱导的IgE相关的嗜酸性粒细胞肺部浸润性疾病，有人提出了一个涵盖范围更广的疾病概念，即变应性真菌性气道疾病(allergic fungal airways disease,AFAD),其中包括ABPA/ABPM、真菌致敏性重症哮喘(severe asthma with fungal sensitization,SAFS)。

ABPA的发病机制至今尚未完全明确，相关研究涉及个体易感性、病原特点及病原宿主相互作用几个方面。即使具有相同的环境暴露，也仅有一部分哮喘患者会发生ABPA,提示宿主的遗传易感性在ABPA发病中具有重要作用。曲霉定植有很强的遗传基础；有关研究提示，人类白细胞抗原(HLA)DR-2、HLA DR-5为ABPA人群的易感基因。此外，表面活性蛋白A2基因多态性、白细胞介素(IL)-101082GA启动子多态性、IL-4α链受体多态性、Toll样受体(TLR)3基因多态性、囊性纤维化跨膜电导调节器(CFTR)基因突变18和s35699176基因变异19等，也与ABPA的发病相关。

烟曲霉分生孢子进入气道后，生长繁殖，发出菌丝，表面的病原体相关分子模式与宿主上皮细胞上的模式识别受体如TLR、C型凝集素(CTL)等结合，从而激活信号级联放大反应，产生炎性细胞因子、前列腺素和活性氧。另外，真菌产生的初级和次级代谢产物、外蛋白酶等，导致真菌清除受损，气道上皮细胞破坏，固有免疫应答和适应性免疫应答被激活。肺泡巨噬细胞介导固有免疫应答，可吞噬吸人的分生孢子并阻止其萌发为菌丝。肺树突状细胞是抗曲霉分生孢子和菌丝的早期效应细胞，可激活适应性免疫反应。曲霉特异性IgE介导的I型超敏反应和特异性IgG介导的III型超敏反应在ABPA的发病机制中起核心作用。致敏的CD4T淋巴细胞激活Th2细胞介导的炎性反应，释放白细胞介素IL-4、IL-5、IL-13等，诱导多种趋化因子释放；B细胞产生大量IgE和IgG抗体，肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒，释放炎症介质及细胞因子，后续级联效应进一步促进抗体的产生和气道内嗜酸性粒细胞浸润。管腔内的嗜酸性粒细胞直接与烟曲霉孢子相互作用，产生嗜酸性粒细胞胞外陷阱细胞死亡、细胞外陷阱(ETosis/ETs),从而介导气道黏液嵌塞)、支气管上皮细胞损伤、支气管扩张以及气道重塑等病理过程。

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