病例65

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病史简介：

主诉：发热6天

现病史：患者6天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达41.0℃，伴有咽痛、咽痒，伴有咳嗽，以干咳为主，无明显咳痰，伴有恶心，无鼻塞、流涕，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛。患者曾于我院门诊就诊，经对症等处理后，患者症状仍有所反复。今患者再次来我院门诊就诊，门诊以”发热查因”收入院。患者自起病以来，精神、睡眠、胃纳一般。体重无明显变化。

辅助检查：

血常规(五分类)+全血CRP(干化学法)（样本：全血）：全血Hs-CRP 大于200.00mg/L，中性粒细胞百分比(NE%) 86.66%，红细胞计数(RBC) 2.88X10^12/L，血红蛋白(HGB) 51g/L，红细胞压积(HCT) 0.164L/L，平均红细胞体积(MCV) 56.7fL，平均RBC血红蛋白(MCH) 17.5Pg，血红蛋白浓度(MCHC) 308.6g/L，红细胞分布宽度(RDW) 19.4%；

血气分析：吸入氧浓度 29%，酸碱度 7.403PH，二氧化碳分压 29.9mmHg，氧分压 48.2mmHg；

肝功七项+电解质七项+肾功四项+心肌酶五项：钾(K) 3.11mmol/L，钠(Na) 129.1mmol/L，总钙(Ca) 1.87mmol/L，二氧化碳(CO2) 18.8mmol/L，磷(PHOSP) 0.44mmol/L，镁(MG) 0.62mmol/L，血糖 (GLU) 7.41mmol/L，白蛋白 (ALB) 28.7g/L，谷草转氨酶(AST) 91.5U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 397.1U/L，肌酸激酶(CK) 3032.5U/L，a-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 234.5U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 31.1U/L；

血浆D-二聚体测定(D-Dimer)(各种免疫学方法)+凝血四项：纤维蛋白原含量(FIB) 5.61g/L，D-二聚体(定量) 7.16mg/L；

心电图：窦性心动过速

入院后查肺CT影像表现如下：

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病例结果及分析影像特点：

• 患者双侧病变不同于上一个肺曲霉菌病（病例63）的患者的影像沿支气管血管束走形的特点即呈明显“纵向”分布，可见树芽征。该患者双侧高密度影是小叶性肺炎为特点，逐渐外周扩散形成大叶性肺炎，是非典型病原体相关肺炎的影像特点。需要进一步鉴别的病原体的是支原体、军团菌和鹦鹉热衣原体肺炎。该患者无明显支气管管壁增厚，树雾征的表现，考虑支原体肺炎可能性不大。军团菌似乎以胸膜下分布更常见，当然在尿抗原阴性的军团菌肺炎患者中，更容易观察到肺叶实变，而支气管壁增厚和小叶中心结节较少见，可能不太容易鉴别。该患者临床病史不是特别支持军团菌肺炎。（详见本网站内容：非典型病原体之鹦鹉热衣原体肺炎影像特点与临床，军团菌肺炎和腺病毒肺炎影像特点）。

需要鉴别诊断有血管炎、心衰、腺病毒感染。

给患者完善支气管肺泡灌洗液NGS结果：鹦鹉热衣原体肺炎

追问病史，患者的工作是卖家禽（活鸡），可能与带菌或发病的鸟类或禽类、含菌的分泌物或排泄物所污染的环境等传染源有关。

治疗上 鹦鹉热的治疗首选四环素类抗菌药物，疗程至少为10-14d，若存在禁忌，次选大环内酯类药物，氟喹诺酮类对鹦鹉热亦有一定疗效，但远低于前两类药。在对四环素反应有限的情况下，考虑在治疗早期使用皮质类固醇可能有用。

欢迎指正、指导、补充！

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该病例由卢明清老师提供