肺部钙化性疾病有哪些? | 每周呼吸-每周呼吸

（Amin SB, Slater R, Mohammed TL. Pulmonary calcifications: a pictorial review and approach to formulating a differential diagnosis. Curr Probl Diagn Radiol. 2015 May-Jun;44(3):267-76. doi: 10.1067/j.cpradiol.2014.12.005. Epub 2015 Jan 3. PMID: 25812931.）

一．摘要

肺钙化包括多种常见和罕见的原因。在这篇图片回顾中，我们根据病因对它们进行分类，包括肿瘤性钙化、非肿瘤性钙化结节以及医源性肺钙化的和职业/暴露因素相关肺钙化。我们还说明了最具特征性的影像学表现，并概述了这些疾病中的临床意义，以提供一种治疗肺钙化的合理方法。

二．介绍

肺钙化在外观和意义上差异很大，包括从慢性、惰性真菌感染所致的散在肺内钙化结节到分布广泛的肺内钙化结节如罕见的肺泡微石症。钙化可发生在正常或异常的肺实质中，了解钙化机制可对疾病有更深的认识。例如，激素失调会导致血清钙水平升高，从而导致正常组织内钙盐沉积。相反，在组织破坏的过程中，营养不良性钙化是这里讨论的许多疾病的原因。肿瘤也可能通过结合肺实质中已经存在的钙化肉芽肿或营养不良性钙化的行为包含钙化。最后，骨化或形成新骨的过程可见于化生或恶性骨形成肿瘤，如转移性骨肉瘤。这篇综述主要从肿瘤性、非肿瘤性钙化以及与暴露和医源性相关的肺钙化这几个方面来阐述。

（1）原发性肺钙化肿瘤

肺错构瘤是最常见的良性肺部肿瘤，其特征是爆米花钙化和脂肪密度（图 1 ）。大多数原发性肺癌中很少出现钙化，例如小细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌和粘液表皮样癌，但钙化并不总是良性过程（图 2、图 3 ）。总体而言，肿瘤钙化形成的3种机制，肿瘤通过包含钙化瘢痕组织或合并肉芽肿性疾病，粘液性肿瘤分泌物产生的钙沉积以及坏死组织内的营养不良性钙化。钙化可以以无定形、点状或网状形式出现。骨化是新骨形成的过程，最常产生网状模式，在类癌肿瘤中最为明显，在高达30%的病例中显示钙化或骨化（图2）。

图 1。肺错构瘤。一名 80 岁女性，胸部CT偶然发现病变。胸部 CT 图像提示病灶内部脂肪密度和中央粗大的“爆米花”钙化。

图 2。一名 31 岁的女性气道类癌。胸部CT显示大的气道肿块（实心白色箭头），中央粗糙钙化和左下叶支气管阻塞（空心白色箭头）。

图 3。肺腺癌。胸部CT 扫描显示右上叶肿块伴外周结节性钙化（实心白色箭头）。

（2）转移性钙化肿瘤

含有钙化的肺转移瘤很少发生，可分为两组：（1）成骨肿瘤产生大量钙化转移（2）非成骨肿瘤偶尔继发性原因导致钙沉积性肺转移。例如，骨肉瘤和软骨肉瘤表现出肿瘤细胞骨化和钙化的过程，粘液肿瘤中的粘液钙化，以及在极少数情况下，甲状腺状癌可表现营养不良性钙化。其他报告的原因包括骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤，绒癌转移治疗后。通过比较肺转移灶内钙化的数量和患者的病史，可以将骨肉瘤和软骨肉瘤与其他病因的转移区分开来。

图 4。转移性骨肉瘤。一名 57 岁男性因左股骨远端病变就诊。(A) 正位胸片显示无数小到炮弹大小的转移灶。(B)胸部CT 扫描显示多个大转移灶，其中最大的包含钙化（实心白色箭头）。

图 5。转移性软骨肉瘤。一名 34 岁女性因右大腿原发性病变就诊。胸部CT 扫描显示一个大的不均匀肿块（实心白色箭头）。

（1）非肿瘤性肺钙化

肺泡微结石症

肺泡微石症是一种非常罕见的疾病，会导致肺泡内微结石的形成，表现为“沙粒样”的微结节钙化。它们通常发生在毛玻璃不透明区域内，这些区域可以形成“铺路石”征。以肺后段和下叶最严重（图 6）。小结节可变得更加融合，形成致密实变，或沿次级肺小叶周边积聚，引起小叶间隔增厚（图7A和B ）。在某些情况下，会形成胸膜下囊肿，产生特征性的“胸膜黑边”外观以及可诱发气胸的肺大疱（图7C）。肺泡微石症可以是遗传性的，并且在历史上更常见于土耳其或意大利人。没有年龄或性别偏好。尽管有鲜明的影像学发现，但通常是偶然发现的。治疗在很大程度上是无效的，最终可能需要肺移植。

图 6。肺泡微结石。(A)胸部CT图像显示外周基底分布的微钙化结节（黑色实线箭头）。

图 7。广泛的肺泡微石症。44 岁的女性(A)胸片显示弥漫性肺泡钙化，呈典型的“沙尘暴”外观。(B)胸部CT图像显示弥漫性实变，伴有小叶间隔增厚（黑色实线箭头）和胸膜下囊肿，也称为“胸膜黑边征”（黑色空心箭头）。

弥漫性肺骨化症

弥漫性肺骨化症是一种罕见的疾病，由反复损伤的成纤维细胞化生为成骨细胞引起。骨化发生在双侧下肺胸膜下区域，呈树突状或结节状。树突状肺骨化表现为

图 8。树突状肺骨化。一名 71 岁的男子出现UIP。(A)胸部CT图像显示基底部为主的纤维化伴胸膜下受累、轻度蜂窝状和牵拉性支气管扩张。在树突状肺骨化中可见分支微钙化模式（实心黑色箭头）。

转移性肺钙化

转移性肺钙化是一种误称，通常与癌症转移无关，实际上是由高钙血症状态下正常肺实质内钙盐沉积引起的。可见于慢性肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、静脉钙治疗、维生素D过多症、乳碱综合征和结节病患者。CT显示上肺为主的小叶中心磨玻璃影3-10mm钙化，也可以形成致密的钙化实变（图 9）。上叶受累可能与PH增加降低了钙的溶解度有关。转移性肺钙化可累及心脏、胃和肾脏，还会导致胸壁血管钙化。患者可能会经历逐渐的呼吸困难或因心脏受累而猝死。可通过治疗高钙血症的病因逆转。

图 9。转移性肺钙化。一名 30 岁男性因终末期肾病就诊。(A) (B)上叶磨玻璃高密度结节影。(C)胸部CT显示右中叶有局部钙化实变（实心白色箭头）。

感染相关的钙化肺结节

肺钙化结节是CT上最常见的肺钙化，通常由感染后引起，导致纤维化和营养不良性钙化。常见的由组织胞浆菌病和分枝杆菌引起（图 10），曾有报道水痘肺炎感染后出现钙化（图 11）。这些结节的直径通常小于 5 mm，具有弥漫性、中心性或片状钙化模式。肺门和纵隔淋巴结钙化通常与组织胞浆菌病和结核病有关，脾脏中肉芽肿钙化更多见于组织胞浆菌病。

图 10。多发钙化性肉芽肿。65 岁男性，无感染史。(A)胸片显示双肺内弥漫性钙化结节（黑色实线箭头）。(B) (C)胸部CT显示散在的弥漫性钙化肺结节（实心白色箭头）与钙化纵膈和肺门淋巴结（空心白色箭头）。

图 11。水痘肺炎治愈后。一名 77 岁女性，无症状就诊。胸部CT显示部分钙化的微结节（空心白色箭头）。

职业性尘肺

职业性尘肺包括矽肺和煤工肺，较少见的是锡沉着病、铁质沉着病和钡沉着病。矽肺多由采矿过程中吸入硅尘引起，而煤工肺的病因尚不清楚，可能与吸入煤尘有关。尘肺病最常见于男性，并且在接触几十年后发生。CT成像显示中上叶为主的淋巴管周结节，尺寸小于5mm，偶尔钙化（图 12A和B）。这个过程通常伴随着纵隔和肺门淋巴结中蛋壳钙化的形成。结节可以在几十年内合并并发展为进行性大块纤维化并导致呼吸衰竭（图12C）。

图 12。矽肺。胸部 CT 显示淋巴管周结节（实心黑色箭头）和结节性小叶间隔增厚（空心黑色箭头）（B）。(C)进行性大块性纤维化伴钙化（实心白色箭头）。

骨水泥肺栓塞

椎体增强术是一种介入手术，涉及注射骨水泥以稳定椎体。骨水泥肺栓塞是该手术的一个已知并发症，与针头放置不当、术中监测不足以及骨水泥注射量超过标准量有关。在胸片和 CT 上，这表现为肺实质内的分支或球状高密度影，可定位于肺动脉，需与CT上的钙化肉芽肿相鉴别（图 13）。许多患者没有症状，但会出现呼吸急促和胸痛，类似于血栓栓塞性疾病引起的肺栓塞。

图 13。骨水泥肺栓塞。(A) (B)胸部CT显示线性分支模式的放射密度，反映了肺动脉远端分支被水泥材料阻塞（实心白色箭头）。

胸膜钙化斑

具有营养不良性钙化的胸膜斑块最常与石棉暴露相关，并以对称的下肺和后外侧分布（图 14 ）。当斑块为单侧时，应考虑其他原因，如脓胸、胸膜结核、胸壁外伤，通常与肋骨骨折合并出现，以及胸膜转移，最常见的是骨肉瘤（图 15 ）。滑石粉胸膜固定术中发现的高密度胸膜斑块也应在此鉴别中考虑。此处列出的大多数原因都会随着时间的推移而发生，没有症状，也不需要任何治疗。

图 14。双侧胸膜钙化斑块。一名 86岁男性因接触石棉史就诊。(A) 正位胸片显示双基底胸膜钙化斑块（黑色实线箭头）。(B) 胸部CT显示对称的双侧胸膜斑块伴有粗大的钙化（实心白色箭头）。

图 15。单侧钙化胸膜斑块。一名 80岁男性因既往感染结核病就诊。(A) 正位胸片显示钙化胸膜斑块形成、纤维化和右肺容量减少（实心黑色箭头）。(B) 肺窗冠状位CT在胸片上显示出相似的发现。(C) 轴向 CT 图像显示右侧胸膜部分钙化斑块（实心白色箭头）。

四．结论

总体而言，钙化病变不都是良性的。肺钙化包括多种原因，其中许多是罕见的并且是偶然发现的。我们的肺钙化列表根据其病因进行分组，包括肿瘤性、非肿瘤性钙化肺结节以及环境和医源性暴露。为了进一步简化问题，必须提出几个问题。首先，应评估外观，包括识别钙化结节、肿块或分枝钙化以及钙化的模式和频率。其次，评估应包括周围的肺部表现，例如同时出现的肺纤维化、淋巴结病或磨玻璃样低密度或实变。位置也可以是一个区分因素，应包括区分胸膜与肺实质、上肺与下肺以及中央与外周肺优势。例如，转移性肺钙化以独特的上叶为主，肺骨化症往往出现在下叶的外围。最后，包括职业、病史、年龄、性别和人口统计在内的相关临床病史总是有帮助的。

五．补充

以上为原文内容，自己检索了部分钙化相关的内容与各位老师分享

1、肺上皮样血管内皮瘤伴钙化结节

胸片 (A) 和计算机断层扫描 (B)显示右肺有一个约 6.0 厘米大小、界限清楚的肿块，双肺有多个钙化小结节[Jinghong X, Lirong C. Pulmonary epithelioid hemangioendotheliomaaccompanied by bilateral multiple calcified nodules in lung. Diagn Pathol. 2011Mar 21;6:21. doi: 10.1186/1746-1596-6-21. PMID: 21418612; PMCID: PMC3068068.]。

图1A～D男，48岁，右肺上叶PEH。肺内及肿块内钙化小结节，肝脏形态欠规则，内见多发结节状钙化；肿块密度不均匀，增强呈轻度环形延迟强化图2A～C女，53岁，左肺下叶PEH。A，B．右肺下叶近胸膜处GGO，左肺下叶肿块见毛刺征及胸膜牵拉征；C．病理图片(免疫组化，X400)ERG(+) 图3A，B男，40岁，右肺下叶PEH。右肺下叶背段肿块，密度不均匀，边界呈浅分叶状，周围肺组织不张，胸腔内见积液影[[1]朱金秀,谢强,钟爱虹,林清华,兰长青.16例肺上皮样血管内皮瘤临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(11):966-971.]。

2.淀粉样变性

肺部淀粉样变性主要分为结节性实质淀粉样变性和弥漫性肺泡间隔淀粉样变性（今后会进一步翻译相关内容）。

3.组织胞浆菌病

胸部 CT 增强，红色箭头表示几乎阻塞的上腔静脉。蓝色箭头表示纵隔钙化。（Patel M, Lu F, Hannaway M, Hochman K. Fibrosing mediastinitis: a rare complication of histoplasmosis. BMJ Case Rep. 2015 Nov 4;2015:bcr2015212774. doi: 10.1136/bcr-2015-212774. PMID: 26538131; PMCID: PMC4654015.）

4、支气管结石