人类致瘤病毒和胸部肿瘤影像学表现

（Franquet T, Franks TJ, Lee KS, Marchiori E, Mazzini S, Giménez A, Johkoh T, Cho J, Galvin JR. Human Oncoviruses and Thoracic Tumors: Understanding the Imaging Findings. Radiographics. 2022 Apr 1:210157. doi: 10.1148/rg.210157. Epub ahead of print. PMID: 35363552.）

学习目标

完成此文阅读参与者将能够：

1、列出七种公认的人类致瘤病毒。

2、讨论公认的人类致瘤病毒的致瘤特性和临床表现。

3、识别不同人类致瘤病毒的特征成像发现，并将这些发现与成像时的其他肿瘤区分开来。

介绍

在免疫功能低下的人群（包括 HIV 感染患者以及器官移植后接受免疫抑制治疗的患者）中，逐渐认识到病毒在人类癌症的病因和发病机制方面的重要性。

各种致瘤DNA和RNA 病毒包括Epstein-Barr 病毒 (EBV)、人类嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型(HTLV-1)、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、人乳头瘤病毒 (HPV)、和人类疱疹病毒 8 (HHV-8)，据估计会导致全世界所有人类12%–25%的癌症。

致瘤病毒有三种主要的致瘤机制：直接的、间接机制（通过慢性炎症、通过免疫抑制）。

病毒感染的细胞癌变的直接机制通常为病毒癌基因表达所致，并与 DNA 整合到宿主细胞染色体中以维持恶性表型有关。已确定四种病毒为直接致癌物：EBV、HHV-8 即卡波西肉瘤疱疹病毒 (KSHV)、几种类型的 HPV 和 HTLV-1。

本文的目的是全面回顾与胸部恶性肿瘤相关的最常见的直接致瘤病毒，重点是 EBV、HHV-8 （ KSHV）、HPV 和 HTLV-1。讨论和说明这些病毒的临床表现、特征性影像学表现和病理特征。表1中总结了这些病毒相关肿瘤的分类。

病毒	疾病
EB病毒相关增殖性疾病	伯基特淋巴瘤
	移植后淋巴组织增殖性疾病
	淋巴瘤样肉芽肿
	非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤
HHV-8相关恶性疾病	卡波西肉瘤
	CD
	原发性渗出性淋巴瘤
HPV相关肿瘤	复发性呼吸道乳头状瘤病
HTLV-1相关恶性肿瘤	成人T细胞淋巴瘤或白血病

一、EBV 相关的淋巴增生性疾病

EBV 是一种人类 γ-1 疱疹病毒（一种双链 DNA 病毒），广泛存在于所有人群中，大多数个体可携带，通常表现为潜在的无症状感染，作为无害的“乘客”持续存在。在健康个体中，潜伏的 EBV 感染和宿主的免疫系统之间存在平衡。

除了伯基特淋巴瘤和免疫抑制患者的淋巴瘤（即移植后淋巴组织增生性疾病 [PTLD] 和 HIV 相关的淋巴组织增生性疾病，以及 T 细胞和自然杀伤细胞淋巴瘤），2017 年世界卫生组织的造血和淋巴组织分类肿瘤包括两个与 EBV 特异性相关的新类别：非特指 EBV 阳性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 和儿童系统性 EBV 阳性 T 细胞淋巴瘤。

1、伯基特淋巴瘤

伯基特淋巴瘤是一种高级别 B 细胞肿瘤，与 EBV、HIV 和染色体易位相关，可导致C-MYC 癌基因过表达。世界卫生组织对伯基特淋巴瘤的分类包括三种：地方性（在疟疾流行和 EBV 地区）、散发性（在欧洲和北美等地区，在一般人群中每年每百万人中有 3 例总发病率) 和免疫缺陷相关（与 HIV 感染）伯基特淋巴瘤。

免疫缺陷相关伯基特淋巴瘤约占所有 AIDS 相关淋巴瘤病例的 30%–40%。HIV相关伯基特淋巴瘤发病率的因积极抗逆转录病毒疗法使用而降低。

病理特征

伯基特淋巴瘤的特点是 8 号和 14 号染色体易位，导致 c-myc 蛋白转录因子上调和细胞增殖上调。组织学上，类原始细胞样中等大小的淋巴细胞形成弥漫性单一浸润，当与含有吞噬碎片和包涵体样颗粒的巨细胞混合时，形成星空图案。这种模式可以在骨髓和淋巴结切片中看到。

影像学特征

胸部受累很常见，最常表现为单侧或双侧大量胸腔积液，导致纵隔移位。不常见的胸内表现包括心包和心肌受累，表现为单个或多个肿块、肺实质和支气管内病变，以及胸壁肿块伴单个或多个胸膜结节和肿块。也可见纵膈或肺门淋巴结肿大。

PET/CT 是用于初始分期和评估治疗反应的最广泛使用的功能成像技术（图 1）。在反应评估中，PET/CT的阴性预测值可以达到100%。

图 1.一名 58 岁女性的伯基特淋巴瘤。(A)轴向对比增强下颈部 CT 图像显示左锁骨上区和下颈部的淋巴结肿块（箭头）。(B)轴向氟脱氧葡萄糖 (FDG) 下颈部 PET/CT 图像显示颈部和锁骨上区域的淋巴结肿块（箭头）以及骨性胸部和肱骨近端（箭头）的多个部位的高 FDG 摄取。（C）最大强度投影 FDG PET/CT 图像显示颈部左侧、锁骨上淋巴结和多个骨骼部位强烈和广泛的 FDG 摄取。 (D)从颈部淋巴结获得的组织病理学标本显示中型至大型非典型淋巴细胞增殖，伴有散在的可染体巨噬细胞（箭头）。（苏木精-伊红染色；原始放大倍数，×100。）（E）化疗后两个月随访最大强度投影 FDG PET/CT 图像显示 FDG 摄取几乎完全消失。

伯基特淋巴瘤的鉴别诊断包括其他 CD10 阳性 B 细胞淋巴瘤：DLBCL、高级别滤泡性淋巴瘤和 B 细胞急性淋巴细胞白血病和/或淋巴瘤。

2、移植后淋巴组织增殖性疾病

PTLD是实体器官移植和造血干细胞移植最具破坏性的并发症之一。大多数（>90%）的 B 细胞 PTLD 中存在EBV基因组，一般发生在移植后的早期（第一年内）。PTLD 的发展是免疫监视和免疫抑制之间失衡的结果。发生 PTLD 的主要风险因素包括：EBV 血清阴性移植物受者和 EBV 血清阳性移植物供者接受强化免疫抑制治疗、使用抗胸腺细胞球蛋白或抗 CD3 单克隆抗体进行免疫抑制，以及巨细胞病毒原发性感染或再激活。

据报道，接受造血干细胞移植的患者中有 0.45%–29.0% 发生 PTLD。该组 PTLD 的发生率与造血细胞来源（脐血来源风险最高）、对这些细胞的操作以及使用的免疫抑制方案有关。在接受过实体器官移植的所有患者（包括儿童和成人）中，也有 2%–3% 的患者出现 PTLD。实体器官移植环境中的 PTLD 通常起源于移植受者，而在造血干细胞移植环境中，它更常见于移植供体。

PTLD 发生率的差异可能反映了原发性 EBV 感染率、患者年龄和免疫抑制治疗方案的差异。肺移植后患者的发病率最高（6%–9%），其次是肝脏和心脏（2%–5%）、胰腺（2%）和肾脏（1%）移植后的患者。

病理特征

在 2017 年世界卫生组织分类中，PTLD 分为六种亚型：传染性单核细胞增多症； florid follicular hyperplasia; 浆细胞增生；和多形性、单形性或经典霍奇金淋巴瘤。通过病理和免疫组织化学和分子遗传学研究来评估 B 细胞克隆，可以做出明确的诊断。治疗策略取决于病理结果。

临床表现

虽然 PTLD 的最高发病率发生在移植后的第 1 年，但它发生的时间从移植后的 1 个月到 10 年不等，很少会延迟到移植后的 20 年。PTLD 的临床表现分为三种综合征：类传染性单核细胞增多症、孤立性或多发性肿瘤和广泛暴发性疾病。根据涉及的器官和结构，临床表现可能高度可变。

影像学特征

PTLD 胸内受累的影像学特征与免疫功能正常患者的非霍奇金淋巴瘤相似。最常见的胸内表现，见于 40%–50% 的病例，是随机分布且界限清楚的肺结节，直径 0.3–5.0 cm，以外周和基底为主（图 2）。不太常见的是，结节表现为晕征或中央坏死，需要鉴别侵袭性肺曲霉病（图 3）。免疫抑制患者中 PTLD 的主要鉴别诊断是血管侵袭性曲霉病。然而，PTLD 和血管侵袭性曲霉病在 X 线、CT 和 PET/CT 中的临床情况和影像学表现相似，需要进行病理检查。其他胸腔内表现包括纵膈和肺门淋巴结肿大、气道实变，较少见胸腔积液，伴或不伴胸膜肿块。心包积液和心包肿瘤浸润也有报道。

图 2.一名接受肝移植的 52 岁男性的 PTLD。 (A)后前位胸片显示多发双侧肺结节斑片影（箭头）。(B）重建的胸部 CT 示双肺多发结节影（箭头）。(C) 显微照片显示大的非典型淋巴细胞的弥漫性浸润 (圆圈)。

图片[3]-人类致瘤病毒和胸部肿瘤影像学表现 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图 3. 12 个月前接受肾移植的 62 岁女性的 PTLD。(A)通过右上叶的特写轴向胸部 CT 图像（肺窗）显示胸膜下和边界不清的空洞肿块（箭头），周围有磨玻璃晕（箭头）。 (B)显微照片显示一些 EBV 阳性细胞 (箭头)。

增强 CT 是最广泛使用的检查。(FDG) PET 等成像方式在治疗反应的检测、分期和评估中发挥着重要作用。PTLD 倾向于累及结外部位、胃肠道、胸腔、中枢神经系统，尤其是同种异体器官。

3、淋巴瘤样肉芽肿病

淋巴瘤样肉芽肿病 (LYG) 是一种少见EBV阳性、B淋巴细胞增生紊乱, 常伴随着高度增生的T细胞浸润的疾病。90% 以上的病例累及肺部，表现为双侧结节浸润。LYG 在男性中更常见，通常在 4 至 6 岁之间（另有文献指出多在34～48岁年龄段发病）。诊断时发现的肺外受累部位差异很大，其他常见受累器官包括皮肤、中枢神经系统和肾脏。

病理特征

LYG病理改变主要由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起的, 特征性的表现是在结节性多形的炎性细胞的背景里有非典型的CD20阳性的大B细胞和反应性T细胞。这些细胞通常是主要的细胞类型。EBV 阳性 B 细胞的数量和细胞学异型性不同。EBV 阳性细胞数量的增加伴随着细胞学异型性的增加。获取的病理组织通过使用免疫组化和分子遗传学研究评估 B 细胞克隆、EBV感染的B细胞的存在以及轻链和重链重排

临床特征

LYG 的自然病程变化很大，可能包括多种临床症状和体征。从自发缓解的惰性过程（高达 27% 的患者）到侵袭性大 B 细胞淋巴瘤。LYG与潜在的获得性或遗传性免疫缺陷疾病（例如，Wiskott Aldrich 综合征、X 连锁淋巴组织增生综合征、HIV-AIDS、同种异体器官移植）和自身免疫性疾病（例如，干燥综合征、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、普通可变免疫缺陷）有关。超过 90% 的患者会出现肺部受累，并且通常在初诊时出现。

影像学特征

在所有病例中观察到约80%的LYG 最常见放射学和CT 特征是单侧或双侧支气管血管束周围肺结节，直径为0.5-8.0cm，下肺分布明显。病变的数量差异很大（5-60不等），虽然大多数直径小于1厘米，但已经描述了直径高达6.5厘米的肿块。另外有“反晕征”标志、薄壁实性囊肿、实变、可有充气支气管征。中心低密度、磨玻璃晕和结节和/或肿块的周边强化可能与该疾病的血管侵袭性有关（图 4）。有时会出现纵膈淋巴结肿大和胸腔积液。

图 4. 55 岁男性的 LYG。(A)胸部 CT显示多发双侧结节（箭头），中央低密度。 (B, C) CT（肺窗）显示边界不清的多个结节（B中的箭头），其中一些是空洞（C中的箭头）。(D) 尸检标本照片显示多个边界不清的淡黄色结节（箭头）合并形成大块（箭头）。 (E)显微照片显示T 淋巴细胞密集浸润和少量恶性大 B 淋巴细胞所破坏的血管壁，这是 LYG 的特征

LYG 的鉴别诊断考虑范围很广，包括血管炎，如肉芽肿伴多血管炎、结节病、坏死性肉芽肿、多灶性肺恶性肿瘤、转移性疾病、原发性肺淋巴瘤和感染，如血管侵袭性曲霉病。

4、非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤

2017 年世界卫生组织分类中老年患者EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤更名为非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤。定义为发生在 50 岁以上且没有已知免疫缺陷或淋巴瘤病史的个体中的 EBV 阳性单克隆大 B 细胞增殖。在 65-70 岁以上的患者中，发病率急剧增加，每年每 10 万人中超过 30 例。这些肿瘤在亚洲更为常见，但在北美和欧洲发生率较低。

病理特征

组织学上，非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤分为多形性和单形性。两种亚型都可能包括大的转化细胞或免疫母细胞，以及霍奇金和RS样巨细胞，并表现出明显的有丝分裂活动和地图样坏死。多形性亚型由 B 细胞组成，包括中心母细胞、免疫母细胞和浆母细胞，伴有可变组成的反应性细胞，包括小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和上皮样组织细胞。单形亚型由大的转化 B 细胞的单一组成（图 5）。这些组织学亚型没有临床或预后意义。

影像学特征

淋巴结受累在非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤中很常见；多达 70% 的患者会出现这种情况（图 6）。主要结外受累器官包括皮肤、软组织、骨骼、鼻腔、咽和/或下咽、扁桃体、舌、肺、胸膜、胃、肝、脾、腹膜、盲肠和骨髓。

图片[5]-人类致瘤病毒和胸部肿瘤影像学表现 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图 5. 72 岁男性非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤。 (A)患者俯卧（由于呼吸困难）增强 CT 图像显示浸润性软组织肿块（箭头）主要位于前纵隔，中纵隔（*）。还要注意上腔静脉狭窄和双侧胸腔积液（箭头）。顺便说一句，该患者没有上腔静脉综合征。(B)前纵隔肿块的芯针活检标本显示大量非典型淋巴细胞浸润邻近纵隔脂肪。）该区域（插图）的更高放大倍数显示奇怪的有丝分裂（箭头）。

图片[6]-人类致瘤病毒和胸部肿瘤影像学表现 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图 6. 60 岁男性非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤。(A) CT 图像（肺窗）显示支气管血管周围浸润性肿块（箭头）。注意胸腔积液。(B)冠状位多平面重建增强胸部 CT 图像显示右肺动脉分支周围广泛淋巴结浸润（箭头）和胸腔积液（*）。

EB阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，包括非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤，对治疗的反应比 EBV 阴性弥漫大B细胞淋巴瘤更差。EBV 阳性弥漫大B细胞淋巴瘤患者与 EBV 阴性弥漫大B细胞淋巴瘤患者相比，预后较差。非特指EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤是排除性诊断。如果存在已知的免疫缺陷原因，则这些肿瘤最好归类为 PTLD 或其他医源性免疫缺陷相关的淋巴组织增生性疾病。

二、HHV-8（KSHV）相关肿瘤

HHV-8（KSHV）是三种肿瘤的病原体：艾滋病相关的卡波西肉瘤、浆母细胞形式的多中心 Castleman 病 (MCD) 和原发性渗出性淋巴瘤。

1、卡波西肉瘤

卡波西肉瘤是一种与 HHV-8 相关的内皮细胞肿瘤。它有四种形式：经典（或散发）、非洲（或地方性）、器官移植相关（或医源性）和艾滋病相关（或流行）。尽管不同类型的组织病理学特征相同，但这些疾病变异体的临床表现和病程差异很大。

病理特征

组织学上，肺卡波西肉瘤的特征是支气管血管束、胸膜和小叶间隔的淋巴管浸润。浸润细胞由不典型梭形细胞和炎性细胞组成，尤其是浆细胞。梭形细胞形成裂隙状空隙，红细胞存在于空隙和梭形细胞之间。

影像学特征

胸片显示中下肺区肺门周围支气管血管分布的网状斑片影伴不规则的结节。卡波西肉瘤的 CT 表现包括支气管血管周围间质增厚和不规则或不明确的斑片影（晚期可表现为“火焰状”）。其他常见的发现包括小叶间隔增厚、裂隙结节、肿大淋巴结和胸腔积液。

肺卡波西肉瘤相关免疫重建综合征的影像学表现与无该综合征的卡波西肉瘤患者的表现相似。然而，随着综合征的发展，变化的程度往往会增加。

肺卡波西肉瘤的影像学表现反映了肿瘤在支气管周围和血管周围轴向间质间隙中生长并延伸至外周区域的倾向，通常为连续的肿瘤组织。因此，中央支气管血管周围浸润代表融合的肿瘤，不规则结节性斑片影可解释为肿瘤扩散到实质（图7 ）。肺实质的细胞浸润始于间质空间的浸润，沿肺血管和胸膜表面占据支气管血管周围组织。肿瘤细胞从这些位置进展到相邻的肺泡空间，充满肺泡并形成实性不规则结节。胸膜腔和脏层胸膜表面也会受到影响。小叶间隔可能因水肿或弥漫性肿瘤细胞浸润而增厚。

图 7.一名 42 岁艾滋病患者的卡波西肉瘤。(A) 高分辨率 CT 图像显示广泛的支气管血管周围受累结节性（箭头）。(B)冠状位重建 CT 图像显示上叶分布占优势的结节（箭头）。 (C)显微照片显示细胞浸润（箭头）的小气道黏膜下淋巴生长。（D）高倍显微照片显示浸润由梭形细胞和薄壁血管空间（圆圈）组成。

胸部表现常见于 AIDS 相关的卡波西综合征，通常先于或伴随皮肤粘膜损伤。卡波西综合征可能涉及气管支气管树、肺实质和胸膜。隆突以下结节通常为实性。

在已知有皮肤黏膜疾病的患者中，支气管镜下可见特征性的紫罗兰性支气管内病变足以确定诊断（图 8）。卡波西综合征肺部受累的诊断通常可以结合临床、放射学和实验室检查结果以及支气管镜检查和经支气管活检的结果来做出。虽然大多数患者在就诊时被发现患有皮肤病，但内脏疾病偶尔会先于皮肤表现
（活检的替代方法是通过 BAL 液中的聚合酶链反应检测 HHV-8 DNA，其对肺卡波西肉瘤的敏感性和特异性分别为 75% 和 97%。HHV-8 DNA 的出现甚至可能早于临床上明显的卡波西肉瘤）

图片[8]-人类致瘤病毒和胸部肿瘤影像学表现 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图 8. 34 岁艾滋病患者的皮肤和气管肺卡波西肉瘤。(A)临床照片显示面部典型的紫罗兰色斑（箭头）。(B)支气管镜图像显示支气管黏膜中有多个出血性结节（箭头）。 (C)后前位胸片显示整个肺部广泛的不明确的斑片影。

使用主动抗逆转录病毒疗法来控制HIV 导致与 AIDS 相关的 Kaposi 综合征发病率急剧下降，疾病的侵袭性降低。

免疫重建炎症综合征表明矛盾的临床症状恶化。它与开始抗逆转录病毒治疗后免疫系统的恢复有关。许多不同的疾病过程与免疫重建炎症综合征相关，包括许多感染（例如，结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌-细胞内复合体和新型隐球菌)、结节病和自身免疫性疾病。据报道，卡波西综合征患者在开始抗逆转录病毒治疗后出现了自相矛盾的临床恶化。

2、Castleman病

Castleman 病（CD）最初被描述为一种慢性非特异性炎症，也称为血管滤泡性或巨大淋巴结增生。目前认为是一组罕见的淋巴增生性疾病。Castleman 病主要发生在纵膈（70%）、颈部（15%）以及腹部和骨盆（15%），主要累及淋巴组织。偶尔会发生肺部受累。Castleman病在临床上分为单中心和多中心亚型。单中心 Castleman 病的特点是累及单个淋巴结区域，通常表现为无痛病程，病灶进行性扩大。鉴别诊断包括自身免疫性疾病（例如，类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮）和感染。多数患者可经手术治愈。单中心 Castleman 病是非免疫功能低下患者最常见的 Castleman 病形式，与 HHV-8 感染无关，因此在本综述中不作进一步讨论。

多中心 Castleman 病（MCD）。MCD 是一组异质性疾病，其病因多样，表现为偶发性全身炎症症状、形态学上表现为良性淋巴细胞的反应性增殖，以及由于白细胞介素6和其他促炎细胞因子过多导致的多器官系统损害。HHV-8是HHV-8相关浆母细胞 MCD 的病因，也是主要发生在免疫抑制患者和HIV阳性的患者中细胞因子水平高度升高的公认原因。

最近，Castleman 病协作网络提出了一个分类系统，其中保留了单中心 Castleman 病与 MCD 命名法，但 MCD 根据病因驱动进一步分为 HHV8 相关、特发性或 POEMS（多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、 M蛋白血症，皮肤病变）。特发性 MCD 可以进一步细分为iMCD-TAFRO 即血小板减少症、腹腔积液、网状纤维化、肾功能不全、脏器肿大。所有已发表的 MCD 病例中有三分之一HHV-8 和 HIV 感染呈阴性，因此是特发性的。

临床表现

MCD 通常表现为全身淋巴结肿大、脾肿大和全身症状，包括发热、盗汗、虚弱、乏力和厌食。贫血，炎症血清标志物升高。相关并发症包括副肿瘤性天疱疮、周围神经病、TAFRO和 POEMS 综合征，以及 HHV-8 感染。在 HIV 检测结果阳性和 POEMS 综合征患者中，HHV-8 相关多中心 MCD 的预后较差，诊断后的生存期约为数月。术前诊断 MCD 很困难；明确诊断需要通过纵膈镜检查或开放活检获得大组织样本。

病理特征

组织学上，Castleman 病被分类为透明血管型或浆细胞型（其他文献还包括混合型）。透明血管型 Castleman 病更常见于单中心，而浆细胞型 Castleman 病更可能为多中心。Castleman 病有多种组织学表现，但没有一种是特异性的诊断。当几种表现同时出现时，可以诊断。

淋巴结常表现为生发中心增生，其特征是生发中心渗透到受累淋巴结的各级，包括髓质深处，而不是局限于外皮层。生发中心是闭锁的并且彼此分开。很少有两个或多个生发中心存在于单个滤泡中。这种情况，称为孪生，高度提示Castleman病。具有放射状穿透血管的生发中心，有时称为“棒棒糖”，以及围绕闭锁滤泡的套区淋巴细胞的同心环，即所谓的洋葱皮或靶状套细胞，也提示 Castleman 病。

影像学特征

放射学上，典型的 MCD 表现为广泛的胸腹淋巴结肿大。也可以看到心包和胸腔积液、腹水、脾肿大和肝肿大。MCD 和淋巴瘤的影像学特征存在显着重叠，因为两者通常表现为均质的多站淋巴结受累。

CT 通常用于识别和表征 MCD 相关的淋巴结肿大。静脉注射造影剂后，淋巴结病通常表现出明显和快速的强化（图9）

肺实质异常包括小叶中心小结节、薄壁囊肿、支气管血管束增厚和淋巴细胞间质性肺炎表现的小叶间隔增厚（图10）。不太常见的发现是支气管扩张、胸膜下结节、磨玻璃影和实变伴充气支气管征。

在 MRI 上，淋巴结在 T1 加权图像上由低信号到等信号，在 T2 加权图像上变得明显高信号。在钆增强 MR 图像上，淋巴结显示均匀强化。FDG PET/CT 可以帮助评估可能模仿 MCD 的肿瘤状况并帮助监测治疗反应。与淋巴瘤、胸腺瘤和转移性淋巴结相比，MCD 在 PET/CT 上对 FDG 的摄取程度较低。

Castleman 病的全身性表现伴有广泛淋巴结肿大、浆膜腔积液和脏器肿大，并且常与卡波西肉瘤和浆母细胞淋巴瘤等肿瘤相关。Castleman 病和IgG4 相关疾病，有相似之处。MCD 的诊断通常基于受累淋巴结或结外肿块的病理学。

图 9.一名 32 岁 HHV-8 阳性男性的 MCD。 (A)增强胸部 CT 图像显示均匀强化的腋窝淋巴结肿大（箭头）。(B) 冠状CT 图像显示腋窝（箭头）和下颈部淋巴结。(C, D) FDG PET/CT 图像显示颈部、锁骨上和腋窝淋巴结强烈和广泛的 FDG 摄取（C中的箭头）。

图 10.一名 48 岁男性的 MCD。(A)增强胸部 CT双侧肺门和隆突下淋巴结肿大（箭头）。(B) CT 图像清楚地显示弥漫磨玻璃影。也可见小囊肿（箭头）。(C) CT 图像显示小囊肿（箭头）和小叶中心结节（箭头）。 (四)锁骨上淋巴结病理显示浆细胞型 Castleman 病的典型表现（箭头）。

3、原发性渗出性淋巴瘤（PEL）

原发性渗出性淋巴瘤，以前称为体腔相关 B 细胞淋巴瘤，是一种罕见的侵袭性 B 细胞淋巴瘤，与 HHV-8 相关。常合并EBV感染。

原发性渗出性淋巴瘤最常合并HIV ，并且往往发生在患有 AIDS 的成年男同性恋（在 40 岁或更晚）和严重免疫抑制（<100/mm³ T 细胞）的情况下。它占 HIV 相关淋巴瘤不到2%和不到 1%非 AIDS 相关弥漫性大B淋巴瘤，很少发生在 HIV 阴性状态的患者中。受影响的患者通常伴有卡波西肉瘤。

在大多数 (>90%) HIV 阳性病例中，也有 EBV 合并感染的证据，尽管 EBV 可能对原发性渗出性淋巴瘤没有致病性。EBV 阴性原发性渗出性淋巴瘤通常见于 HIV 阴性但免疫功能正常且生活在 HHV-8 流行地区的老年人。在 HIV 阴性状态的女性中报告了罕见的 HHV-8 相关原发性渗出性淋巴瘤病例。

临床特征

临床上，PEL独特的临床特征为淋巴瘤在体腔 (如胸腔、心包腔和腹膜腔) 内呈液相生长, 一般不伴腔外肿瘤包块, 无淋巴结肿大, 恶性渗出为其显著的特征。偶尔，在患者出现或出现晚期疾病后，可能会发现邻近器官如肺、软组织、区域淋巴结和骨髓的受累。

原发性渗出性淋巴瘤的临床病程特征为典型的全身 B 症状（即发热、体重减轻和盗汗）和/或根据疾病部位和渗出程度引起的症状(如胸腔积液所致呼吸困难；心包积液引起的头晕、低血压和心电图改变的心包填塞；以及腹膜疾病引起的腹胀和下肢水肿）。总体预后较差，大多数患者在确诊后 1 年内死亡。平均生存时间为 6 个月。

病理特征

细胞形态学上，原发性渗出性淋巴瘤由大而圆形的肿瘤细胞组成，具有丰富的嗜碱性细胞颗粒、圆核、核仁突出，以及浆母细胞或免疫母细胞分化。肿瘤细胞核HHV-8阳性；这一发现对于建立诊断非常有用。

影像学特征

原发性渗出性淋巴瘤的影像学表现是不同程度的双侧或单侧胸腔积液、心包积液和/或腹腔积液；纵膈和肺实质检查结果正常；浆膜增厚。在 CT 上，其他发现包括斑块状或结节性浆膜增厚和胸膜肿块；也经常观察到心包增厚伴或不伴积液。FDG PET/CT 图像显示病灶内有高摄取（图 11）。诊断是通过胸水组织学分析和 HHV-8 鉴定确定的，HHV-8 可以在所有病例中找到。

图 11. 81 岁女性，原发性胸腔积液淋巴瘤，HHV-8阳性。(A)增强CT显示双侧胸腔积液（箭头）和心包积液（箭头）。(B)类似水平的轴位FDG PET/CT 扫描显示前心包和纵隔的病灶中有高 FDG 摄取（箭头）。在心包 (*) 和左侧胸膜 (箭头) 可见其他摄取部位。（C）在胸腔镜手术中从左侧胸膜腔获得的组织病理学标本显示大的肿瘤细胞，具有丰富的嗜碱性细胞质和圆形细胞核。（插图显示了 HHV-8 核染色的肿瘤细胞）

三、HPV 相关肿瘤

乳头瘤病毒代表了一个庞大且不断增长的病毒家族，目前包括30 个不同属和 69个种。HPV 的致癌性已充分证实。影响粘膜部位的 HPV 类型根据其致癌潜力分类为高风险（HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-35、HPV-39、HPV-45、HPV-51、 HPV-52、HPV-56、HPV-58 和 HPV-59）或低风险（HPV-6 和 HPV-11）。通过PCR分析检测病毒DNA的存在具有生物学相关性，并且对于证明HPV感染是必要的。

复发性呼吸道乳头状瘤病

复发性呼吸道乳头状瘤病 (RRP) 是由 HPV（一种乳头瘤病毒科的 DNA 病毒）感染引起的，其特征是在呼吸道内良性增殖的鳞状乳头状瘤。90% 以上的 RRP 病例由HPV 6 和 11 亚型引起。估计儿童100万人/年有3例发病，儿童和成人每 10 万人中有 3 至 7 例发病。男性受影响的频率是女性的五倍。RRP 有两种表现形式：按年龄可分为青少年型 RRP (JoRRP) 和成人型 RRP (AoRRP)。

在儿童中，HPV 感染被认为是通过在阴道分娩期间接触受感染母亲产道中分泌物而传播的。在成年人中，与多个性伴侣或涉及与受感染的外生殖器的口腔接触是 HPV 感染的危险因素。

临床表现

大多数 RRP 病例并不复杂，呼吸道乳头状瘤主要位于喉部和声门下区域。在支气管镜检查中，可以在喉、气管或支气管中看到白色息肉状“花椰菜”乳头状瘤。在初诊后约 10-12 年，疾病的支气管内播散可导致远端气道和肺部受累。

该疾病可能导致气道阻塞、发音困难，需要进行多次手术。在发展中国家，高达 90% 的 RRP 儿科患者接受了紧急气管切开术。需要重复的外科手术来控制生长、改善语音质量和防止呼吸阻塞。

最初诊断10-20 年后，2%-3% 的患者发生恶变。HPV 11 型更易癌变，特别是转化为鳞状细胞癌，并且在随访期间具有更高的死亡率。

病理特征

虽然 RRP 是一种组织学良性疾病，但由于疾病的严重程度、播散和复发及潜在侵袭性，引起相当大的发病率和死亡率。感染 11 型 HPV 可导致鼻咽和气管支气管树持续或反复受累。5%的病例累及中央气道，不到1%的病例累及小气道和肺。

大体上，肿瘤呈分叶状息肉状。组织学上，HPV 诱导呼吸道黏膜细胞增殖，导致多个“叶状体”或指状突起，中央纤维血管核心被复层鳞状上皮覆盖。乳头状瘤病变可无蒂或有蒂，大体上表现为花椰菜或葡萄状突起（图 12）。