最新综述译文:Castleman 病的放射学：影像学在这种罕见疾病的诊断、分期和反应评估中的关键作用

原文（Din F, Mellor F, Millard T, Pace E, Khan N, Attygalle AD, Cunningham D, Zafar S, Sharma B. Radiology of Castleman disease: the pivotal role of imaging in diagnosis, staging, and response assessment of this rare entity. Clin Radiol. 2022 Feb 14:S0009-9260(22)00054-X. doi: 10.1016/j.crad.2022.01.045. Epub ahead of print. PMID: 35177229.如需下载原文，请在每周呼吸公众号回复“CD影像”）

Castleman 病(CD) 是一种罕见的疾病，通常在计算机断层扫描(CT)上表现为纵膈或头颈部区域的强化淋巴结肿块。可表现为单中心或多中心淋巴结肿大。CD 的一个关键临床问题是延迟诊断，这对患者的预后产生不利影响，因为准确的诊断有助于早期治疗这种可治愈的疾病。本文将讨论相关的影像学方面，并使用我们专家中心的病例进行说明，包括 CD 的典型和非典型影像学特征；CD 患者的影像变化过程；并将为放射科医师提供实用的指导，以区分 CD 与其他引起淋巴结肿大的良性和恶性原因，包括淋巴瘤和肿瘤性淋巴结肿大。我们还将参考世界卫生组织指南、国际工作组指南以及卢加诺分类审查当前的分类工具和分期挑战。最后，CD 中的成像技术，重点介绍我们专业中心的新型成像方法和扩展实用程序。

介绍

Castleman病描述了一组具有组织病理学特征的异质性血液疾病。Castleman 病的病因尚不清楚；然而，淋巴细胞增殖与白细胞介素 6 的过量产生有关。这反过来又刺激 B 细胞增殖，诱导血管内皮生长因子的表达，随后导致这些患者血管生成增加。它是引起非肿瘤性淋巴结肿大的最常见原因。

Castleman 病通常表现为纵膈或头颈部强化淋巴结肿块，可表现为单中心(UCD)或多中心(MCD) 区域的淋巴结肿大。由于疾病罕见性，诊断具有挑战性并且经常延误诊断，很容易被误认为是其他恶性和良性肿块。需要鉴别包括淋巴瘤、肿瘤性相关性淋巴结肿大、感染性和炎症性疾病以及神经源性和血管性肿瘤，例如副神经节瘤和嗜铬细胞瘤。

虽然通常根据活检做出诊断，但对于放射科医师来说，了解 Castleman 病的影像学特征是必不可少的，以提高对该病的影像学识别，从而促进早期诊断。

疾病分类

Castleman病通常根据淋巴结受累的分布进行分类，包括局部的“单中心”，占病例的96%，或广泛的“多中心”病。组织病理学包括透明血管和浆细胞和混合型，单中心病例通常是透明血管型，而浆细胞变异在 MCD 中更常见。

MCD 与人类疱疹病毒 8 型(HHV-8) 或人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染有关，尽管在 UCD 中没有已知的关联。因此，MCD 被分为三个主要疾病亚组：与 HHV-8 相关的病例，其经常发生在 HIV 感染的环境中；HHV-8 阴性疾病，称为特发性 MCD，第三，在其他自身免疫和结缔组织疾病的背景下发生的疾病。值得注意的是，高达 15% 的 MCD 病例可发现POEMS 综合征（多发性神经病、器官肿大、内分泌病、单克隆丙种球蛋白病和皮肤改变）。Castleman病的分类总结在图1中。

临床表现

UCD患者通常出现在3至40岁，而 MCD 患者出现较晚，即60岁。发病无明显性别倾向。UCD 通常无症状，在影像学检查中偶然发现。出现症状通常是由局部肿块效应引起的。相比之下，MCD 通常表现为全身症状，包括发烧、出汗、体重减轻和可触及的肝脾肿大。实验室检查可能显示溶血性贫血或免疫因子升高。

Castleman 病的计算机断层扫描 (CT) 成像

Castleman病影像学的核心目标有三个，即：表征淋巴结肿大的程度和位置；评估淋巴结是否强化；并确定活检安全部位和切除的可能性。增强CT是主要的成像方法，而超声、磁共振成像(MRI)和PET/CT有更具体的用途。

位置

淋巴结增生可能发生在任何有淋巴组织的部位，包括可能肿大的脾脏。70% UCD发生在胸腔，其中绝大多数发生在纵膈。胸部浅表淋巴结受累，即锁骨上和腋窝淋巴结组比肺门或纵膈区域更常受累，这往往更倾向于MCD。胸膜腔、胸壁和胸膜外软组织可能代表其他胸腔内受累部位。胸外受累通常见于头部和颈部区域，而腹部和腹膜后疾病在 MCD 中更常见。

增强

增强程度是鉴别Castleman病最有价值的参数。增强CT 通常显示动脉早期快速增强，在 30 秒采集的对比增强图像上报告的中位 CT 衰减值 > 92.5 HU。随后伴有延迟强化。出于这个原因，应考虑延迟成像，特别是在诊断不确定的情况下。尽管所有病灶通常都会增强，但增强程度通常在 UCD/透明血管亚型中更为显着。

UCD：关键 CT 特征

软组织肿块和淋巴结肿大

UCD 最常表现为孤立的、强烈增强的，非侵袭性的（50%）软组织密度肿块。如图 2 所示。另外两种模式：明显浸润性肿块伴相关淋巴结肿大 (40%) 和簇状淋巴结肿大不伴有肿块 (10%)。病变直径通常为 6-7 厘米，边界清晰。较小的病灶（<5 cm）通常密度均匀，强化均匀，反映病灶的血管丰富。较大的病灶（>5 cm）可能显示不均匀强化，伴有与坏死、纤维化或水肿相关的低密度区域。

供给血管明显

在靠近淋巴结肿块的地方通常可以看到迂曲扩张的供给和引流血管，这解释了Castleman 病的典型强化。在超声上有时可以明显看到供给血管，但在 CT 上通常可以更好地显示（图3）。然而，扩大的相邻血管是非特异性的，并且可以在其他血管肿瘤中显现，包括副神经节瘤和其他神经内分泌肿瘤以及淋巴瘤。据报道，淋巴瘤中病变周围血管的发生率明显低于 Castleman 病。血管进入肿块是一种鉴别特征，67.6% 的 Castleman 病病例中存在这种情况，但淋巴瘤病例中没有。

钙化

已经描述了多种病灶内钙化模式，最常见的是“树枝状钙化”，以及粗大或点状钙化。我们中心的一个例子表明，在已证实的 Castleman 病淋巴结肿块中存在小的内部钙化灶（图 4）。5-10% 的CD病例中有钙化，较大的病变钙化更常见，钙化最好在骨窗上评估。

UCD肺实质受累很少见，但当出现时，具有类似MCD的特征(如下所示)。

MCD：关键 CT 特征

多灶性强化淋巴结

MCD 通常表现为双侧肺门和/或纵膈淋巴结肿大。在腹膜后、肠系膜或肝门部疾病或弥漫性腹部淋巴结病的报道中，也可发现单一界限清楚的腹部强化包块。腹部病变可能类似于淋巴瘤、硬纤维瘤和腹膜后肉瘤。

胸腔内表现

在 MCD 中更常伴随的肺实质受累。在病理学上，淋巴细胞性间质性肺炎(LIP) 是最常见的发现。因此，MCD 的影像学特征类似于 LIP，具有大小不一的小叶中心结节和磨玻璃影。或者，可能会出现增强的肺部肿块、胸腔积液、间隔增厚和实变。

全身表现

已有肝脾肿大和腹水的报道。临床特征包括不适、发热、盗汗和皮疹，可能与细胞因子增加有关。在伴有合并感染 (HIV/HHV-8) 或全身性疾病 (例如 POEMS 综合征) 的患者中可以看到更严重的症状。

卡波西肉瘤 MCD

MCD 有时可与卡波西肉瘤相关联，通常在 HHV-8 和HIV 感染的情况下。MCD 和卡波西肉瘤均表现为血管病变。值得注意的是，病理标本经常在与 MCD 相关的淋巴结中发现卡波西肉瘤，表明两者疾病的相关性。

关键成像差异

表1 总结了 UCD、MCD 的一些影像学特征和影像学差异（如实体癌、淋巴瘤和结核病引起的淋巴结肿大）及其鉴别特征

淋巴瘤

Castleman 病需要和淋巴瘤鉴别，特别是广泛的 MCD。CT特征不易区分两者。特别是当非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 的某些亚型可能表现出中度增强时。当存在树枝状钙化和曲折血管可能倾向于Castleman 病，而淋巴瘤则是颈部双侧分布的无明显强化的淋巴结。强化CT中区分 Castleman 病和淋巴瘤中淋巴结增强的阈值为 92.5 HU，超过该水平的值更可能代表 Castleman 病。

其他鉴别诊断

腹膜后肉瘤

腹膜后Castleman病很难与肉瘤区分开来，肉瘤也可能表现出强化和钙化。然而，肉瘤的血管通常较少，因为它们的血供通常会超出其生长范围，从而导致中央坏死8

IgG4相关疾病

MCD 和 IgG4 相关疾病（后者通常也是一个具有挑战性和延迟诊断）都存在血清 IgG 水平升高。然而，疾病的分布各不相同，突出了横断面成像在区分这两种实体方面的效用。IgG4患者的眼眶、泪腺或胰腺受累率高达88.9%，MCD患者仅为3%。

其他成像方式

放射学文献中对Castleman 病的描述大多限于CT特征，其他技术（包括 MRI）的描述较少。然而，其他成像方法可能有助于区分成像差异以及评估 Castleman 病的特定特征，在某些情况下，MRI 或超声比 CT 更容易理解。

超声

在浅表疾病中，特别是颈部或浅表胸部淋巴结，灰度超声图像通常在多普勒超声上显示出均匀的低回声肿块，多普勒超声显示血管丰富，可以看到大的供血血管在中央穿透淋巴结门，在某些情况下也可以在周围穿透。

FDG-PET/CT

CT 在区分反应性和病理性肿大淋巴结方面存在局限性。常规 PET/CT 的具体作用尚未确定；然而，可以评估淋巴结、脾脏疾病和骨髓疾病的代谢状态，这可能有助于选择合适的活检部位。 Castleman 病中 FDG淋巴结的标准化摄取值(SUV) 通常低于高级别淋巴瘤；然而，特征仍然是非特异性的，并且 MCD 中的弥漫性淋巴结病可能被误认为是淋巴瘤或播散性恶性肿瘤。（图5）

使用 IL-6受体拮抗剂进行治疗后，淋巴结消退，并且在有治疗反应的患者中可以观察到代谢活动增加，可能是PET/CT 的一种潜在用途。

在 HIV 患者中应谨慎解读 PET/CT，因为 HIV病毒血症、各种机会性感染或淋巴组织增生性疾病可能导致中度显着摄取。对于HIV病毒载量检测不出的患者，以及在有适当临床症状的淋巴结中摄取FDG的患者，应进行活检以排除淋巴增生体疾病。

MRI

MRI 它可以进一步明确病变及其与周围解剖关系。大多数病变是等信号的，在 T1 加权上相对于骨骼肌略高信号，在 T2 加权序列和弥散加权成像上呈高信号。Castleman 病导致的淋巴结肿块是实性的，并且由于高细胞性，经常显示扩散受限（图6）。使用钆对比剂后通常会出现均匀或不均匀的强化。与 CT 相比，病灶内钙化的描述不太清楚。

诊断

Castleman 病的明确诊断是在对受影响的组织进行活检后做出的。因此，靶点选择需要放射科医生仔细考虑。应在审查所有可用影像后确定合适的活检部位，以确保样本能够代表疾病过程。应尽可能避免腹股沟淋巴结，因为这些部位的淋巴结组织经常因慢性炎症而变形，从而限制了准确的组织学评估。

NICE指南为NHL的活检靶点选择提供了明确的指导，可以应用在 Castleman病。细针穿刺 (FNA) 和细胞学检查不足以准确诊断Castleman病，就像淋巴瘤一样。相反，建议使用超声或 CT 引导的经皮穿刺活检，以进行准确的组织学评估并将 Castleman 病与其他淋巴组织增生性疾病区分开来。有时，通过对手术切除的淋巴结组织的分析来进行诊断。切除淋巴结活检应该在最大最可评估的节点上执行。因此，放射科医生的目标是尽可能安全地获得尽可能多的具有代表性的核心活检样本。

选择一个安全的活检部位同时避开附近的血管结构在 Castleman 病中尤为重要，因为显着的血管生成已经造成明显的出血风险。为了降低出血的风险，可以根据具体情况考虑采用栓塞活检技术，正如我们目前在我们的专科机构对脾活检（在淋巴组织增生性疾病的背景下）实施的那样。使用 16 或 18 G 针使用同轴技术进行活检。一旦获得足够的核心活检，就用止血剂“堵塞”（明胶海绵）。使用这种技术进行的脾活检的主要并发症发生率为 2.2%，与肝脏和肾脏等其他实体器官的并发症发生率相当。

理想情况下，组织样本应发送到专门的综合血液恶性肿瘤诊断服务，以确保应用最佳的分析测试顺序并促进正确诊断，考虑到这种疾病的发病率和误诊率，这一点尤其重要。

特发性多中心 Castleman 病 (IMCD) 亚群

在没有并发 HIV 或 HHV-8 感染的患者中，特发性 MCD (IMCD) 是一个重要的疾病亚群。与其他形式的 MCD 相比，这些患者的疾病可能较轻，呈区域性或寡中心性分布。这一亚群的识别在临床上是相关的，因为与其他MCD亚群相比，这些患者通常可以采用较缓和的治疗。

当患者满足两个主要标准（必要）时可以诊断 IMCD 1：淋巴结组织病理学评估的经典特征和涉及≥2个淋巴结站的多中心淋巴结肿大；次要标准（11 项中有两项），包括临床和实验室标准。临床标准包括以下内容：全身症状、肝脾肿大、全身水肿、水肿或积液、发疹性血管瘤病或紫红色丘疹和LIP。实验室标准包括以下内容：C反应蛋白和/或红细胞沉降率升高、贫血、血小板减少或血小板增多、低白蛋白血症、多克隆高丙种球蛋白血症和肾功能不全。

还建议排除其他疾病，例如自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、淋巴瘤和感染。这些统一的诊断标准将有助于标准化诊断、治疗和合作研究。

Castleman病的分期

根据 2017 年第 4版WTO淋巴肿瘤分类，Castleman 病未定义为实体瘤或淋巴疾病。出于这个原因，标准化的分期和反应评估是有问题的。此外，Castleman 病不存在正式的分期系统，因为它不被认为是侵袭性肿瘤。通常根据CT成像结果进行评估疾病的范围，有助于评估治疗反应。

在定义实体瘤和淋巴样肿瘤之间受累淋巴结的反应时，大小阈值和测量技术存在差异。实体瘤反应评估标准 (RECIST 1.1) 常用于评估前者，短轴测量值≥1 cm 被定义为病理性增大。IWG 和 Lugano 分类也建立了不同的淋巴肿瘤分期模型。IWG 要求测量淋巴结的“长轴直径”，并将淋巴结视为“当≥1. 5 cm时为病理性增大”。

RECIST 1.1的治疗反应评估取决于目标病变直径总和的百分比增加或减少或新病变的出现。相比之下，对于淋巴瘤，Lugano分类在疾病评估中使用了多达六个代表性病灶的垂直直径 (PPD) 乘积之和的增加或减少。这种方法在淋巴瘤研究试验和临床实践中比较繁琐，近年来的淋巴瘤反应评估标准（RECIL）指南提倡测量多达三个靶病灶的“最长直径之和”，试图提供更简单的反应评估。

目前缺乏Castleman 病的正式分期系统；因此，我们使用我们机构用于评估 Castleman 病淋巴样肿瘤 (RECIL) 的标准，而不是 RECIST；然而，需要注意的是目前没有任何证据表明这两种分期系统可以用于Castleman病，需要进一步的研究来为 Castleman 病提供一个通用的分期系统。

管理和预后

治疗

手术切除受影响的淋巴结是有症状的 UCD 的主要治疗方法，在适合切除的患者病例中 10 年生存率大于 95%，认为是可治愈的疾病。可以通过连续影像观察无症状病例。不可切除的 UCD 通常采用新辅助治疗来治疗，其中包括联合应用类固醇、利妥昔单抗与其他化疗药物、区域放疗或新型药物（例如，硼替佐米，一种 IL-6 受体拮抗剂），也是治疗MCD的方法。

MCD 的预后通常较差，中位生存期仅为 14-30 个月。最常见的死亡原因包括败血症、多器官衰竭和恶性肿瘤（最常见的是淋巴瘤）。治疗方法基于已发表病例报告的数据，有多种选择，包括大剂量皮质类固醇、化疗和/或放射疗法。随着对疾病发病机制的深入了解，还开发了新的靶向疗法，包括作用于 IL-6 的利妥昔单抗单药疗法。大型病例系列报道了初始反应的可能性很高，相关的长期、无进展生存率在 2 年时高达 94%。并存POEMS 综合征的患者通常使用免疫抑制剂和大剂量类固醇治疗。如果不成功，也可以考虑自体外周血干细胞移植。

恶性肿瘤风险

MCD 患者可能发展为恶性肿瘤，最常见的是NHL。据报道，患有MCD 和HIV 感染的患者 NHL 的发生率是仅感染 HIV 的患者的15倍。在 MCD 病变中也观察到浆母细胞性淋巴瘤，通常发生在 HHV-8 阳性 MCD 患者中。除 NHL 外，MCD 中所有形式淋巴瘤的发病率均有所增加，包括经典霍奇金淋巴瘤、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 和套细胞淋巴瘤，所有这些都具有侵袭性并与预后不良相关。卡波西肉瘤风险增加与 HHV-8 感染直接相关。

疾病复发和监测

复发性 UCD 完全手术切除后非常罕见的表现，但在文献中已有报道，在不完全或部分切除后更常见。可以考虑使用CT进行年度随访，以评估复发情况以及转化为淋巴瘤和肉瘤的风险，国际指南建议每年进行CT检查，随访 5 年。

结论

Castleman 病通常表现为单个或多个明显强化的淋巴结肿块，通常位于纵膈或头颈部区域。对这种罕见疾病的特定影像学特征缺乏认识可能部分导致诊断延迟和误诊。影像学上的提示性发现包括明显增大强化的淋巴结、营养血管的存在和病灶内钙化。疾病在影像学上可能是单中心或多中心分布，具有其他特定特征。当在影像怀疑 Castleman 病时，可在通过合适的活组织检查确认组织诊断后及时开始适当的治疗。可以基于CT成像结果进行分期和反应评估。由于疾病可能在治疗后复发并进展为淋巴瘤和肉瘤，因此影像学随访对这些患者也至关重要。

机翻+人工校正，如有错误，请指正。